Es un trastorno de la motilidad del esófago causado por una falta de relajación del esfínter esofágico inferior (EEI), y falta de movimientos peristálticos en la musculatura lisa del esófago, que se manifiesta con dificultad para pasar alimentos solidos y líquidos (disfagia). Además, el paciente presenta regurgitación, dolor en el pecho, acompañado de perdida de peso, lo que hace sospechar de cáncer en algunos pacientes.
Fisiopatología
No se conoce la causa exacta de esta enfermedad, pero se sabe que los pacientes con acalasia primaria tienen un deterioro de las células ganglionares (plexo de Auerbach) responsables del mecanismo inhibitorio del esfínter esofágico, lo que crea un desbalance en los neurotransmisores alterando los mecanismos de excitación-inhibición a nivel del EEI. En otras palabras, cuando la persona ingiere algún alimento, este debe ser movilizado por el esófago hasta que llegue al esfínter, se relaje, y permita así que los alimentos pasen al estomago. El esófago del paciente con acalasia no tiene dichos movimientos peristálticos y no puede empujar los alimentos a lo largo del esófago, y el esfínter o anillo muscular que normalmente se relaja durante la deglución, se encuentra con un tono aumentado, lo que le impide relajarse completamente quedando parcialmente cerrado, lo que a su vez causa una obstrucción en la zona del esfínter hasta que el paciente regurgita los alimentos. Es decir que debido a daño en los nervios del esófago, o deterioro de los mismos, se pierde la función mecánica del esófago, que es la que permite el paso de alimentos hacia el estomago. Actualmente se investigan causas autoinmunes, específicamente anticuerpos de una proteína en el plexo mienterico que estarían aumentadas y actuando contra los ganglios, pero aun es muy pronto para decir si esta es la causa determinante para desarrollar la enfermedad.
Factores de riesgo
Se calcula que la acalasia afecta por igual tanto a hombres como a mujeres, y aun no se establecen diferencias entre grupos étnicos. Las estadísticas revelan que afecta a 1 por 100 mil / año, en un amplio grupo entre los adultos de mediana edad, aunque es mas frecuente encontrarla en la tercera edad de la vida, digamos mas cerca de los 60 años. Un grupo de pacientes podría tener acalasia secundaria a otras enfermedades, como en el caso de cáncer de esófago, cáncer de estomago, diabetes mellitus, o la Enfermedad de Chagas, enfermedad infecciosa transmisible causada por el protozoario flagelado Trypanosoma cruzi.
El esófago con un diámetro inferior a 4 cm es de grado I, de 4-6 cm de grado II, mayor de 6 cm es de grado III, y grado IV cuando tenemos un esófago sigmoide.
Síntomas
La disfagia o dificultad para pasar alimentos solidos y líquidos es el síntoma principal de esta enfermedad. La diferencia con el cáncer de esófago es que en pacientes con cáncer la obstrucción es básicamente solo con alimentos solidos. A medida que pasa el tiempo la disfagia aumenta y el esfínter esofágico se vuelve menos sensible, siendo la obstrucción mayor cada vez, por lo que el paciente no solo regurgita los alimentos sino que también pierde peso de forma involuntaria. Algunos pacientes presentan junto con la acidez gástrica, dolor torácico justo detrás del esternón, tos.
Diagnostico
Cuando se sospecha de acalasia el paciente debe tener un examen de transito esofagogastricoduodenal con ingesta de bario y toma de placas radiográficas, donde se encontrara un esófago normal o dilatado, pero con la característica imagen de “pico de pájaro” o estrechamiento del esfínter entre el esófago y el estomago.
Un examen importante para el diagnostico es la manometría esofágica, que consiste en determinar la presión del esófago en diferentes niveles durante el pasaje de alimentos. Con esto se demuestra la falta de peristaltismo esofágico, así como las presiones a nivel del esfínter.
Otro examen que debe realizarse es la endoscopia esofágica y gástrica, que permite descartar la presencia de tumores o cáncer, ya que hasta un 4% de pacientes con síntomas de acalasia podrían tener un adenocarcinoma gastroesofágico de origen primario.
Tratamiento
Si bien no existe un tratamiento curativo y definitivo para la acalasia, existen hasta cuatro alternativas de tratamiento que lo que buscan es relajar el esfínter esofágico inferior y acabar con la obstrucción.
El tratamiento con drogas es básicamente con los nitratos de acción prolongada, como el dinitrato de isorbida que se usa en forma sublingual o por vía oral a razón de 5 mg antes de las comidas o en dosis de mantenimiento a razón de 20 mgs cada 12 horas. También se usan los bloqueadores de calcio, como la nifedipina en dosis de 10 mgs por vía oral o sublingual siempre antes de ingerir los alimentos o ante el dolor torácico.
La toxina botulínica o Botox se usa para disminuir el tono del esfínter con inyección mediante endoscopia en los cuatro cuadrantes del esfínter esofágico a razón de 25 unidades y esto permite un alivio parcial de los síntomas en hasta el 75% de los pacientes con acalasia hasta por 6 meses o máximo un año. Solo es una terapia temporal que debe repetirse y puede ocasionar fibrosis en la zona.
La dilatación con un globo neumático en la zona del esfínter es una técnica bastante empleada. Tiene hasta un 85% de éxito, pero luego de algunos años el paciente requiere de nuevas dilataciones y el riesgo siempre es la perforación.
La cirugía es el tratamiento de elección y se realiza una miotomia o corte de las fibras musculares del esfínter esofágico, con un éxito de más del 90%.
El reflujo gastroesofágico es una consecuencia en algunos tratamientos y es algo que debe manejarse medicamente.
Complicaciones
Cuando el paciente tiene reflujo o regurgitación de los alimentos no digeridos, estos pueden pasar a los pulmones, y por acción bacteriana causar una neumonía por aspiración.
Otra complicación frecuente de los pacientes con acalasia es la perforación o ruptura del esófago, lo que requiere cirugía inmediata.
Dr. Raúl Ortega, Ph.D Medicina Reproductiva inkamed@yahoo.com
